未成年者の方へ

未成年者(20歳未満)の方が治療をお受けになられる場合、必ず保護者の同意が必要です。
下記より同意書PDFをダウンロード後、必要事項をご記入・ご捺印いただき、ご来院の際にご持参ください。
印刷環境のない方は、同じように書き写したものをご持参ください。

同意書ダウンロード

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